京人社工发〔2022〕46号
各区人力资源和社会保障局、PA视讯经济技术开发区社会事业局，各工伤医疗机构和工伤康复机构，各有关单元：
为增强工伤保险医疗服务治理，规范工伤医疗和康复服务行为，合理使用工伤保险基金，保障工伤职工正当权益，市人力资源社会保障局研究制定了《PA视讯市工伤保险医疗服务治理暂行划定》，现印发给你们，请遵照执行。
PA视讯市人力资源和社会保障局
2022年12月7日
PA视讯市工伤保险医疗服务治理暂行划定
第一章 总 则
第一条 为增强工伤保险医疗服务治理，规范工伤医疗和康复服务行为，合理使用工伤保险基金，保障工伤职工正当权益，凭据《工伤保险条例》和国家、本市关于工伤保险医疗服务治理等有关划定，结合本市实际，制定本划定。
第二条 本市加入工伤保险的用人单元及其工伤职工（含移交社会化治理的工伤职工）的就医运动，以及工伤医疗机构和工伤康复机构（以下统称服务机构）开展的医疗和康复服务运动适用本划定。
第三条 市人力资源社会保障行政部门制定本市工伤医疗和康复政策，市和区人力资源社会保障行政部门卖力本辖区内工伤医疗和康复政策的组织实施等相关事情。
市工伤保险经办机构具体卖力服务机构的协议治理和监视检查、工伤医疗和康复事务治理、医疗数据统计分析及信息报送，以及工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务尺度（以下统称“三目录”）信息系统的维护和治理等工伤保险经服务务。区工伤保险经办机构具体卖力本辖区服务机构的协议治理和监视检查事情、工伤职工异地居住就医存案、工伤康复申请批准、工伤医疗和康复用度的审核与结算等工伤保险经服务务。
服务机构具体卖力工伤职工的医疗救治、康复等事情。
第二章 协议治理
第四条 本市服务机构实行协议治理。市工伤保险经办机构应凭据结构合理、方便工伤职工就诊的原则，并结合本市实际，在果真公正、自愿申请、平等协商基础上，选择医疗服务水平高、社会信誉度好、信息化水平高、治理科学规范的医疗机构、康复机构签订服务协议。
第五条 服务协议原则上每年签订一次。服务协议除应包罗服务工具、服务规模、服务内容和要求、服务质量、服务期限、用度结算、付费方式、医疗行为羁系和违约处置惩罚等基本内容外，还应凭据工伤医疗、康复政策和治理服务需要实时增补完善协议文本。
第六条 服务机构应具备以下基本条件：
（一）取得医疗机构执业许可证的医疗机构，或经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构；
（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势；
（三）建设具备工伤职工就医治理、医疗用度联网结算等功效的工伤医疗信息系统；
（四）临床及辅助科室设置、仪器设备配备等须到达国家、本市划定的相应医疗机构设置尺度，能够满足工伤医疗救治或康复需求；康复机构还应切合国家划定的工伤康复试点机构准入条件；
（五）遵守国家、本市有关医疗服务治理的执法、规则和划定，有完善的医疗服务治理制度；
（六）遵守工伤保险有关执法、规则和划定，愿意肩负工伤医疗、康复服务事务，积极配合工伤保险职能部门事情。
第七条 市工伤保险经办机构要规范服务机构评估确定规则和法式，探索社会多方加入的评估机制，积极听取工伤医疗、工伤康复、财政治理以及信息技术等专家意见，评估确定历程要主动接受监视，确保法式果真透明，结果公正合理。
第八条 市工伤保险经办机构对签订服务协议的服务机构发放PA视讯市工伤医疗（或康复）机构标识，并实时向社会宣布服务机构名单。
第九条 服务机构应在显著位置悬挂服务标识，不得伪造、转让或损毁服务标识。终止或解除服务协议的，经办机构应收回服务标识。
第十条 服务机构应配备专（兼）职工伤保险治理人员，建设健全治理制度，严格执行工伤保险各项划定，做好医务人员等相关人员工伤保险政策的宣传和培训，实时准确向工伤职工宣传工伤保险政策、就医服务及结算流程等，积极主动开展好工伤医疗和康复事情。
第十一条 服务机构应增强工伤医疗信息系统建设，完善对工伤职工的身份、工伤和参保等相关信息的联网检验和核对功效，切实保障工伤医疗事情的开展。
第十二条 工伤保险经办机构应增强对服务机构工伤保险政策的宣传、培训，实时通报政策、治理制度、操作规程等变化情况。要实时审核服务机构申报的医疗和康复用度，对切合划定的予以支付，不切合划定的予以拒付或追回。
第十三条 市工伤保险经办机构会同信息化部门配合增强工伤保险信息化建设，支持指导服务机构做好系统对接，强化数据共享，实时准确向服务机构提供工伤职工相关须要信息，以及工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务尺度等目录信息。
第十四条 工伤保险经办机构应凭据协议强化对服务机构的监视检查，通过数据监控分析和预警提示、日常检查、定期考核、受理举报投诉等多种措施，增强对服务机构的羁系。
第三章 服务治理与就医治理
第十五条 服务机构实行首诊卖力制，不得推诿工伤职工就医。服务机构收治工伤职工时，应当核对工伤职工的身份信息、工伤信息和参保信息，按划定在病历纪录中详细纪录伤害发生时间及原因，明确伤害部位和水平，凭据伤情出具诊断证明，并积极配合社会保险部门调阅病案、病历、诊断证明书等相关质料。
第十六条 服务机构应遵守工伤医疗治理相关划定及服务协议约定，做到因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，杜绝超量开药、重复开药以及挂床、冒名或虚假就医等违规行为，严格入、出院尺度，治疗终结须实时为工伤职工治理出院，不得带检查和治疗项目出院。
第十七条 服务机构应如实诊断工伤伤情，甄别工伤伤情与非工伤伤情，并应当依法依规开具处方，因工伤治疗需要为工伤职工出院带药量或门（急）诊开药量一般不凌驾4周。
第十八条 工伤职工治疗工伤应当在服务机构就医，情况紧急时可先到就近的医疗机构进行抢救，伤情稳定后应实时转入服务机构进行治疗。工伤职工应持本人社会保障卡或其他有效就医凭证，凭据本市有关划定到服务机构就医。
第十九条 工伤职工因伤情确需到外埠医疗机构就医的，须经服务机构出具转诊证明，报参保区工伤保险经办机构存案，可到外埠工伤保险协议医疗机构或基本医疗保险定点医疗机构就医。
第二十条 没有终结工伤保险关系、恒久居住在外埠且有医疗依赖的工伤职工，可在居住地选择不凌驾2家工伤保险协议医疗机构作为本人工伤医疗机构，经参保区工伤保险经办机构存案后，可在居住地选择的工伤保险协议医疗机构治疗。
第二十一条 职工因工外出期间发生工伤事故，经外埠医疗机构抢救脱离危险，伤情稳定后，应实时转到本市服务机构进行治疗。
第二十二条 因工伤导致精神疾病或熏染病的工伤职工，工伤认定决定明确“伤害部位或疾病名称”包罗精神疾病、熏染病的，可到本市精神病专科医院或熏染病专科医院就医，治疗精神疾病或熏染病发生的医疗用度切合工伤保险划定的由工伤保险基金支付。
第二十三条 工伤职工需要进行康复且经工伤康复机构出具康复治疗建议的，可向参保区工伤保险经办机构提出工伤康复申请，经参保区工伤保险经办机构批准，可到本市工伤康复机构进行康复。工伤康复用度按本市有关划定结算。
第四章 用度审核和结算
第二十四条 服务机构应凭据工伤保险“三目录”规模，为工伤职工提供医疗服务。
第二十五条 用人单元依法为职工加入工伤保险的，工伤职工治疗受伤部位、职业病及康复发生的医疗用度切合工伤保险有关划定，并在“三目录”规模内的，由工伤保险基金支付。
第二十六条 工伤职工住院期间，用人单元欠缴工伤保险费的，工伤职工发生的工伤医疗用度继续由工伤保险基金按划定支付；用人单元欠缴工伤保险费期间，新发生的工伤，工伤职工医疗用度由用人单元支付。
第二十七条 工伤职工发生的以下医疗用度，工伤保险基金不予支付：
（一）用人单元未在《工伤保险条例》划定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的医疗用度；
（二）未按划定在非协议服务机构发生的医疗用度，未经经办机构同意或存案在外埠医疗机构治疗发生的医疗用度；
（三）超出本市工伤保险“三目录”划定规模的医疗用度；
（四）治疗非工伤疾病的医疗用度；
（五）不合理检查、治疗和用药的医疗用度；
（六）医疗机构擅自提高收费尺度、增加收费项目、剖析收费项目所发生的医疗用度；
（七）不切合入院条件和尺度发生的住院医疗用度，切合出院条件未治理出院继续发生的医疗用度，挂名住院所发生的医疗用度；住院治疗受伤部位或职业病时外购药品所发生的医疗用度；
（八）不切合工伤保险划定的其他医疗用度。
第二十八条 工伤医疗用度可按以下方式结算：
（一）工伤职工门（急）诊、急诊留观和住院医疗用度以服务项目为主要方式结算；
（二）工伤职工医疗用度，可实行定额付费、按病种付费等其他付费方式。
第二十九条 工伤职工治疗受伤部位或职业病的住院用度，接纳服务机构先记账后结算的方式，职工出院后由服务机构按划定向所在区工伤保险经办机构申报审核结算。
第三十条 工伤保险经办机构对服务机构开展工伤医疗服务羁系，要强化数据分析及智能监控，不停提升羁系水平，确保工伤保险基金宁静。
第三十一条 服务机构、用人单元、工伤职工违反本划定，依法应当肩负相应执法责任的，按划定执行。
第五章 附则
第三十二条 本市服务机构协议治理细则和协议文本，以及工伤医疗和康复服务治理相关经办细则由市工伤保险经办机构另行制定。
第三十三条 本划定所称工伤保险经办机构是指凭据职责肩负工伤保险经服务务的相关事情机构。
第三十四条 各区人力资源社会保障部门应凭据事情实际，增强工伤保险经办队伍建设，提高经办机构专业化水平，切实提高工伤医疗经办治理和监视质效。
第三十五条 本划定自2023年1月1日起施行。此前有关划定与本划定纷歧致的，按本划定执行。《关于PA视讯市工伤职工异地就医有关问题的通知》（京人社工发〔2012〕131号）不再执行。
