京医保发〔2024〕7号
各区医疗保障局，PA视讯经济技术开发区社会事业局，有关单元：
为增强医疗保障基金羁系，进一步落实医疗保障基金羁系职责，增强医疗保障领域违法违规行为的行政处置惩罚，市医保局凭据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与康健促进法》《医疗保障基金使用监视治理条例》《医疗机构医疗保障定点治理暂行措施》《中共PA视讯市委机构体例委员会办公室关于调整PA视讯市医疗保障局权力清单的函》等相关执法、规则和规范性文件的要求，制定《PA视讯市医疗保障领域违法违规行为行政处置惩罚实施措施（试行）》。现将《PA视讯市医疗保障领域违法违规行为行政处置惩罚实施措施（试行）》印发给你们，请遵照执行。
PA视讯市医疗保障局
2024年6月4日
PA视讯市医疗保障领域违法违规行为行政处置惩罚实施措施（试行）
第一章 总则
第一条 为增强医疗保障基金羁系，进一步落实医疗保障基金羁系职责，增强医疗保障领域违法违规行为的行政处置惩罚，制定本措施。
第二条 PA视讯市市、区医疗保障行政部门应依照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与康健促进法》《医疗保障基金使用监视治理条例》（以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保障定点治理暂行措施》《中共PA视讯市委机构体例委员会办公室关于调整PA视讯市医疗保障局权力清单的函》等执法、规则、规章、规范性文件的划定实施行政处置惩罚。
第三条 PA视讯市市、区医疗保障行政部门凭据差异情况对医疗保障领域违法违规行为作出下列行政处置惩罚：
（一）责令纠正；
（二）责令退回或责令追回；
（三）暂停参保人员医疗用度联网结算；
（四）执法规则规章划定的其他处置惩罚方式。
第四条 PA视讯市医疗保障局执法处依法查处本市医疗保障领域应予以行政处罚的违法行为。
定点医药机构违反《条例》划定，造成医疗保障基金损失的，应依法对其作出行政处罚。切合《PA视讯市医疗保障领域轻微违法免罚和初次违法慎罚措施》划定的，依法作出不予行政处罚，不得以行政处置惩罚取代行政处罚。
第二章 责令纠正
第五条 责令纠正是指PA视讯市市、区医疗保障行政部门责令定点医药机构、小我私家、用人单元、医疗保障经办机构立即停止和纠正违法违规行为，并要求在划定期限内纠正的行政处置惩罚措施。
第六条 PA视讯市市、区医疗保障行政部门发现应当责令纠正的行为的，应送达《责令纠正通知书》，责令当事人立即或者限期纠正违法行为，限期纠正的一般不凌驾10天（自然日）。整脱期满后，被责令整改工具应当向医疗保障行政部门提交书面整改陈诉，并接受医疗保障行政部门的复核。
第七条 定点医药机构违反《条例》第三十八条，有下列情形之一，未造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令纠正，并可以约谈有关卖力人：
（一）剖析住院、挂床住院；
（二）违反诊疗规范太过诊疗、太过检查、剖析处方、超量开药、重复开药或者提供其他不须要的医药服务；
（三）重复收费、超尺度收费、剖析项目收费；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的时机转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（六）将不属于医疗保障基金支付规模的医药用度纳入医疗保障基金结算；
（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第八条 定点医药机构违反《条例》第三十九条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令纠正，并可以约谈有关卖力人：
（一）未建设医疗保障基金使用内部治理制度，或者没有专门机构或者人员卖力医疗保障基金使用治理事情；
（二）未凭据划定保管财政账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查纪录、用度明细、药品和医用耗材收支库纪录等资料；
（三）未凭据划定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未凭据划定向医疗保障行政部门陈诉医疗保障基金使用监视治理所需信息；
（五）未凭据划定向社会果真医药用度、用度结构等信息；
（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付规模以外的医药服务；
（七）拒绝医疗保障等行政部门监视检查或者提供虚假情况。
第九条 小我私家违反《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令纠正：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的时机转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
第十条 医疗保障经办机构违反《条例》第三十六条，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令纠正：
（一）未建设健全业务、财政、宁静和风险治理制度；
（二）未履行服务协议治理、用度监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；
（三）未定期向社会果真医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。
第三章 责令退回或责令追回
第十一条 责令退回是指PA视讯市市、区医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构、定点医药机构或小我私家在划定期限内退回因违法违规行为造成损失的医疗保障基金的行政处置惩罚措施。责令追回是指PA视讯市市、区医疗保障行政部门追回被侵占、挪用的医疗保障基金的行政处置惩罚措施。
第十二条 PA视讯市市、区医疗保障行政部门发现存在应责令退回、责令追回行为的，实时送达《责令退回（追回）医保基金通知书》，责令当事人立即或者限期退回医疗保障基金，并按通知要求复核。
第十三条 小我私家违反《条例》第四十一条第一款，有下列情形之一，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的时机转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
第十四条 违反《中华人民共和国社会保险法》《条例》划定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金或者违规投资运营的，由医疗保障行政部门责令追回。
第四章 暂停参保人员医疗用度联网结算
第十五条 参保人员有《条例》第四十一条第一款划定情形的，未造成医疗保障基金损失或者造成医疗保障基金损失金额不满0.5万元的，暂停其医疗用度联网结算3个月。
参保人员有《条例》第四十一条第一款划定情形且造成医疗保障基金损失金额在0.5万元以上不满１万元的，暂停其医疗用度联网结算６个月。
参保人员有《条例》第四十一条第一款划定情形且造成医疗保障基金损失金额在1万元以上不满２万元的，暂停其医疗用度联网结算９个月。
参保人员有《条例》第四十一条第一款划定情形且造成医疗保障基金损失金额在２万元以上的，暂停其医疗用度联网结算12个月。
第十六条 参保人员有《条例》第四十一条第二款划定的情形或者违反《中华人民共和国社会保险法》第八十八条划定的，暂停其医疗用度联网结算12个月。
第十七条 参保人员有本划定第十五条、第十六条情形，但具有特殊情况的，医疗保障行政部门应当综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害水平以及主观过错等因素，决定暂停医疗用度联网结算的时长。
第五章 附则
第十八条 本措施由PA视讯市医疗保障局卖力解释。
第十九条 本措施自发文之日起施行。
