京政发〔2017〕29号

各区人民政府，市政府各委、办、局，各市属机构：

　　现将《PA视讯市城乡居民基本医疗保险措施》印发给你们，自2018年1月1日起施行。《PA视讯市人民政府关于印发PA视讯市城镇居民基本医疗保险措施的通知》(京政发〔2010〕38号)和《PA视讯市人民政府办公厅转发市政府体改办等部门关于建设新型农村相助医疗制度实施意见的通知》(京政办发〔2003〕31号)同时废止。市政府有关部门要做好相关政策的衔接事情，施行中的具体问题由市人力社保局卖力解释。

PA视讯市人民政府

2017年10月26日

PA视讯市城乡居民基本医疗保险措施

　　第一章 总则

　　第一条 为贯彻《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)，建设统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，实现城乡居民公正享有基本医疗保险权益，促进全民医保体系康健生长，结合本市实际，制定本措施。

　　第二条 本市城乡居民医保制度的基本原则：

　　(一)立足基本，全面笼罩。凭据全笼罩、保基本、多条理、可连续的目标，立足经济社会生长水平和各方面蒙受能力，保障城乡居民公正享有基本医疗保险待遇。

　　(二)多方筹资，合理肩负。坚持多渠道筹资，实行小我私家缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，勉励团体、单元或其他社会经济组织给予扶持或资助。切合划定的困难人员加入城乡居民医保小我私家缴费部门由政府予以补助。

　　(三)全市统筹，动态平衡。城乡居民医保基金实行全市统筹，遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定筹资尺度和保障待遇，并建设筹资及待遇动态调整机制，实现城乡居民医保制度可连续生长。

　　第三条 本措施适用于无其他基本医疗保障且切合以下条件之一的人员：

　　(一)男年满60周岁和女年满50周岁的本市户籍城乡居民(以下简称城乡老年人)。

　　(二)男年满16周岁不满60周岁、女年满16周岁不满50周岁的本市户籍城乡居民(以下简称劳动年龄内居民)。

　　(三)在本市行政区域内的全日制普通高等院校(包罗民办高校)、科研院所、普通中小学校、中等职业学校、特殊教育学校、工读学校就读的本市户籍在校学生，以及非在校的16周岁以下的本市户籍人员；在本市行政区域内的全日制普通高等院校(包罗民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非PA视讯生源的在校学生(以下简称学生儿童)。

　　(四)国家和本市划定的其他人员。

　　第二章 基金筹集

　　第四条 城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用，并执行社会保险基金预决算制度。

　　第五条 城乡居民医保基金由以下组成：

　　(一)城乡居民小我私家缴纳的基本医疗保险费；

　　(二)政府补助资金；

　　(三)团体、单元或其他社会经济组织扶持、资助或捐助资金；

　　(四)城乡居民医保基金利息收入；

　　(五)依法纳入的其他资金。

　　第六条 城乡居民医保筹资尺度由市人力社保局会同市财政局提出意见，报市政府批准后执行。

　　第七条 政府补助资金由市、区财政按比例分管，分管比例另行确定。接受普通高等学历教育的全日制非在职学生，凭据高校隶属关系，政府补助资金由同级财政肩负。

　　第八条 本市享受城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员、享受定期抚恤补助的优抚工具、由民政部门治理具有本市户籍的见义勇为人员(含享受定期抚恤补助的见义勇为死亡人员遗属)、去世离休干部无事情配偶、计划生育特殊家庭成员、低收入农户、享受困境儿童生活保障的事实无人抚育儿童、区级福利机构内由政府供养的享受困境儿童生活保障的孤儿弃婴、残疾人员和参照本市城乡社会救助工具医疗救助政策享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子，小我私家缴费由户籍所在区财政全额补助。

　　本市市级福利机构内由政府供养的享受困境儿童生活保障的孤儿弃婴，小我私家缴费由市财政全额补助。

　　第九条 社会保险经办机构卖力城乡居民基本医疗保险费的收缴和基金的支付治理事情。

　　第三章 参保方式

　　第十条 城乡居民基本医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。

　　第十一条 街道(乡镇)社会保障事务所(以下简称社保所)卖力城乡老年人、劳动年龄内居民、非在校学生儿童的参保服务事情，由本人或眷属在户籍所在地或居住地的社保所治理参保缴费手续。

　　种种学校卖力本单元切合参保条件在校学生的参保服务事情，并为其治理参保缴费手续。

　　本市社会福利机构内由政府供养的享受困境儿童生活保障的孤儿弃婴，由社会福利机构卖力信息收罗事情，并在所在地社会保险经办机构或社保所治理参保缴费手续。

　　第十二条 小我私家缴费部门享受政府补助的参保人员由下列部门协助治理参保缴费手续，统一向市人力社保部门提供有关人员身份认定信息：

　　享受城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员、享受定期抚恤补助的优抚工具、由民政部门治理具有本市户籍的见义勇为人员(含享受定期抚恤补助的见义勇为死亡人员遗属)、享受困境儿童生活保障的事实无人抚育儿童和参照本市城乡社会救助工具医疗救助政策享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子，由市、区民政部门凭据人员治理权限划分卖力。

　　去世离休干部无事情配偶由市老干部部门卖力。

　　计划生育特殊家庭成员由区卫生计生部门卖力。

　　低收入农户由区农村事情部门卖力。

　　残疾人员由区残疾人联合会卖力。

　　第十三条 参保人员应于每年9月1日至11月30日一次性缴纳城乡居民基本医疗保险费，自次年的1月1日起享受城乡居民医保待遇。

　　第十四条 当年切合参保条件的人员，自切合参保条件之日起90日内治理参保缴费手续的，自参保缴费的当月起享受城乡居民医保待遇，享受待遇时间至当年12月31日。

　　其中，未满一周岁的新生儿一次性缴纳相应年度城乡居民基本医疗保险费的，可自出生之日起享受相应年度城乡居民医保待遇，享受待遇时间至当年12月31日。

　　第四章 保障待遇

　　第十五条 参保人员发生的，切合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施规模以及学生儿童增补报销规模划定的门(急)诊、住院医疗用度，由城乡居民医保基金按划定支付。

　　第十六条 上年度参保人员在本年度连续参保缴费的可享受门(急)诊医疗用度报销待遇，未连续参保缴费的不享受门(急)诊医疗用度报销待遇。当年切合参保条件且参保缴费的，视为连续参保缴费。

　　第十七条 城乡居民医保基金在一个医疗保险年度内门(急)诊的起付尺度为：一级及以下医疗机构100元、二级及以上医疗机构550元。起付尺度以上部门由城乡居民医保基金按比例支付，支付比例为：一级及以下医疗机构55%、二级及以上医疗机构50%，累计最高支付数额为3000元。

　　第十八条 城乡居民医保基金在一个医疗保险年度内城乡老年人、劳动年龄内居民首次住院的起付尺度为：一级及以下医疗机构300元、二级医疗机构800元、三级医疗机构1300元，第二次及以后住院的起付尺度按首次住院起付尺度的50%确定；学生儿童住院的起付尺度为：一级及以下医疗机构150元、二级医疗机构400元、三级医疗机构650元。起付尺度以上部门由城乡居民医保基金按比例支付，支付比例为：一级及以下医疗机构80%、二级医疗机构78%、三级医疗机构75%，累计最高支付数额为20万元。

　　第十九条 患有特殊病种的参保人员按划定治理存案手续后，特殊病种门诊就医享受住院医疗用度报销待遇。特殊病种类别另行划定。

　　第二十条 参保人员发生的切合本市计划生育划定的临盆当次医疗用度、计划生育手术医疗用度，参照职工生育保险限额、定额和项目付费的支付尺度，按本措施门(急)诊、住院医疗用度报销待遇有关划定执行。

　　第二十一条 参保人员发生城乡老年人、劳动年龄内居民、学生儿童之间身份变化时，按缴费时的身份享受待遇。

　　第二十二条 参保人员在享受城乡居民医保待遇年度内就业并加入城镇职工基本医疗保险的，应享受城镇职工基本医疗保险待遇，不再享受城乡居民医保待遇。

　　第二十三条 城乡居民医保基金不予支付下列医疗用度：

　　(一)应当由公共卫生肩负的；

　　(二)在非基本医疗保险定点医疗机构就诊的；

　　(三)在非本人定点医疗机构就诊的(急诊除外)；

　　(四)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

　　(五)因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

　　(六)因自杀、自残、酗酒等原因就诊的；

　　(七)在外洋或者香港、澳门特别行政区以及台湾地域就诊的；

　　(八)凭据国家和本市划定不应由城乡居民医保基金支付的其他情形。

　　医疗用度依法应当由第三人肩负，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第五章 就医治理

　　第二十四条 参保人员可在本市基本医疗保险定点医疗机构规模内选择3所医院和1所下层医疗卫生机构作为本人定点医疗机构，定点中医医疗机构、定点专科医疗机构及定点A类医疗机构为全体参保人员配合的定点医疗机构。参保人员在本人定点医疗机构和配合的定点医疗机构就医凭据本措施划定享受医疗用度报销待遇。

　　第二十五条 本市为参保人员制发社会保障卡，参保人员须持本人的社会保障卡就医，各定点医疗机构应进行实名核验。任何小我私家不得伪造、变造、冒用、出借社会保障卡。

　　第二十六条 参保人员的医疗用度审核事情凭据本市基本医疗保险医疗用度审核的有关划定执行。应由城乡居民医保基金支付的医疗用度，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算。

　　第六章 附则

　　第二十七条 人力社保部门卖力城乡居民医保制度的组织实施、运行治理和监视检查。财政部门卖力城乡居民医保基金财政专户的治理、政府补助资金的预算治理和基金运行的羁系。卫生计生部门卖力对定点医疗机构医疗行为进行规范和监视。生长革新部门卖力对医疗服务价钱进行监视治理。食品药品羁系部门卖力对药品、医疗器械的质量进行监视治理。教育部门卖力定期提供在校参保学生的有关信息，并指导种种学校做勤学生参保事情。各区政府卖力下层医疗机构的尺度化建设和运行保障，充实社会保险下层事情力量，完善城乡居民医保下层服务网络。

　　第二十八条 本市凭据经济社会生长水平、城乡居民人均可支配收入、医疗服务水平等变化情况，适时调整城乡居民医保筹资尺度、保障待遇。调整措施由市人力社保局会同市财政局提出，报市政府批准后执行。

　　第二十九条 城镇居民基本医疗保险制度与新型农村相助医疗制度整合后，原新型农村相助医疗实际保障水平高于本措施的，各区在统筹考虑城镇和农村居民实际情况基础上，制定增补保障措施，保持原保障水平。随着本市城乡居民医保保障水平的提高，各区要逐步取消增补保障措施，相关资金不再列入社会保险基金收支预算。

　　第三十条 本措施实施细则由市人力社保局另行制定。