国办发〔2021〕14号

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：

　　为进一步健全相助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗用度肩负，凭据党中央、国务院关于深化医疗保障制度革新任务部署，经国务院同意，现就建设健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加速医疗保障重点领域和要害环节革新，将门诊用度纳入职工医保统筹基金支付规模，革新职工医保小我私家账户，建设健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗用度肩负，实现制度越发公正更可连续。

　　(二)基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保革新前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和革新小我私家账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，勉励地方从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

　　二、主要措施

　　(三)增强门诊共济保障功效。建设完善职工医保普通门诊用度统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众肩负较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障事情的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊用度纳入统筹基金支付规模。普通门诊统筹笼罩职工医保全体参保人员，政策规模内支付比例从50%起步，随着医保基金蒙受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付尺度和最高支付限额，并做好与住院用度支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。

　　凭据医保基金蒙受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种规模，将部门治疗周期长、对康健损害大、用度肩负重的疾病门诊用度纳入共济保障，对部门适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行治理。不停健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向用度保障过渡。将切合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障规模，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充实发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将切合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障规模。

　　(四)革新小我私家账户计入措施。科学合理确定小我私家账户计入措施和计入水平，在职职工小我私家账户由小我私家缴纳的基本医疗保险费计入，计入尺度原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单元缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员小我私家账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐法式整到统筹地域凭据本意见实施革新当年基本养老金平均水平的2%左右。小我私家账户的具体划入比例或尺度，由省级医保部门会同财政部门凭据以上原则，指导统筹地域结合当地实际研究确定。调整统筹基金和小我私家账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　(五)规范小我私家账户使用规模。小我私家账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策规模内自付用度。可以用于支付参保人员本人及其配偶、怙恃、子女在定点医疗机构就医发生的由小我私家肩负的医疗用度，以及在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材发生的由小我私家肩负的用度。探索小我私家账户用于配偶、怙恃、子女加入城乡居民基本医疗保险等的小我私家缴费。小我私家账户不得用于公共卫生用度、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障规模的支出。健全完善小我私家账户使用治理措施，做好收支信息统计。

　　(六)增强监视治理。完善治理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充实发挥保障功效。严格执行医保基金预算治理制度，增强基金考核制度和内控制度建设。建设对小我私家账户全流程动态治理机制，增强对小我私家账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗用度的羁系，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建设医保基金宁静防控机制，严厉攻击欺诈骗保行为，确保基金宁静高效、合理使用。创新门诊就医服务治理措施，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加速全国统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊用度异地就医直接结算。通过协同推动下层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范恒久处方治理等，引导参保人员在下层就医首诊。结合完善门诊慢特病治理措施，规范下层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

　　(七)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对下层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病治理相结合；对日间手术及切合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊用度，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付尺度，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价钱合理的药品。

　　三、组织实施

　　(八)增强组织领导。建设健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度革新的重要内容，涉及宽大参保人员切身利益，政策性和技术性强。各省级人民政府要高度重视，切实增强领导，建设协调机制，抓好事情落实。国家医保局、财政部要会同相关部门增强对各地的事情指导，上下联动，形成协力。

　　(九)积极稳妥推进。各省级人民政府要凭据本意见要求，统筹部署，科学决策，在2021年12月底前出台实施措施，指导各统筹地域推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现革新目标。各统筹地域要结合当地实际，进一步明确和细化政策划定，妥善处置惩罚好革新前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，已经开展相关事情的要进一步规范政策尺度，尚未开展相关事情的要积极稳妥启动实施。

　　(十)注重宣传引导。要创新宣传方式，富厚宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充实宣传建设健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗用度肩负、促进制度越发公正更可连续的重要作用，鼎力大举宣传医疗保险共建共享、相助共济的重要意义。要建设舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论气氛。

国务院办公厅　　　　

2021年4月13日