京人社工发〔2025〕5号

各区人力资源社会保障局、财政局、卫生康健委，PA视讯经济技术开发区社会事业局、人力资源和社会保障服务中心、财政国资局，各有关工伤保险协议机构，各相关单元和人员：

　　为贯彻落实《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生康健委关于全面开展工伤保险跨省异地就医直接结算事情的通知》（人社部发〔2025〕17号）要求，加速推进本市工伤保险跨省异地就医直接结算事情，不停提升经办治理服务水平，更好保障工伤职工权益和就医需求，结合本市实际，现就有关事项通知如下：

　　一、确定事情目标

　　凭据国家划定，本市全面开展工伤保险跨省异地就医直接结算事情。依托全国工伤保险异地就医结算信息系统（以下简称国家异地就医系统），实现相关工伤职工持社会保障卡（含电子社保卡，下同）直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费。通过不停完善政策、健全系统功效、优化经办服务，为工伤职工提供规范、高效、便捷的就医服务，并切实维护工伤保险基金宁静。

　　二、牢固本市工伤职工异地就医直接结算划定

　　（一）异地就医直接结算人员规模。加入本市工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复申请批准或辅助器具配置确认的以下人员，可申请治理异地就医住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费直接结算：

　　1.在本市以外居住（事情）半年及以上，并切合本市异地就医、康复、辅助器具配置要求的工伤职工。

　　2.因本市工伤保险协议医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构（以下简称协议机构）的医疗技术和设备不能诊治或配置，切合本市转诊转院要求，需要转诊转院到本市以外就医的工伤职工。

　　（二）异地就医直接结算存案。工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333 APP、电子社保卡等全国统一线上服务渠道，或相关区按职责肩负工伤保险经服务务的事情机构（以下简称经办机构）窗口，申请治理异地就医直接结算存案。异地恒久居住和常驻异地事情的工伤职工存案有效期为1年，异地转诊转院的工伤职工存案有效期为6个月。工伤职工在存案有效期内，可按划定在就医地多次就诊并享受直接结算服务。存案有效期结束后仍有异地就医直接结算需求的，需重新治理存案。存案有效期内丧失待遇享受资格的，存案有效期终止。

　　（三）异地就医直接结算规模和待遇政策。已治理异地就医直接结算存案的本市工伤职工，在就医地可提供异地就医直接结算服务的协议机构发生的切合划定的用度，纳入本市工伤保险异地就医直接结算规模，涉及第三方责任的用度除外。其中，异地就医直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务尺度、康复服务项目等有关划定。辅助器具配置执行本市工伤辅助器具配置项目及用度限额尺度，超出项目规模的，工伤保险基金不予支付；辅助器具配置费低于本市最高支付限额的，按实际配置费支付；高于本市最高支付限额的，按本市最高限额支付。

　　工伤职工异地就医的住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到本市以外就医所需的交通食宿费，不纳入异地就医直接结算规模，由本市经办机构凭据本市工伤保险基金支出项目尺度有关划定审核报销。

　　异地恒久居住和常驻异地事情的工伤职工，在存案有效期内确需回本市就医的，可在本市享受直接结算服务，执行本市政策。

　　三、推进异地来京就医工伤职工直接结算事情

　　（一）逐步增加上线协议机构数量。凭据国家进度部署，结合本市实际及工伤职工需求，逐步将切合条件的协议机构分阶段纳入跨省异地就医直接结算协议机构规模，为异地来京就医工伤职工提供直接结算服务。至2025年底，实现本市30%以上三级工伤保险协议医疗机构支持跨省直接结算；至2026年底，实现本市50%以上三级工伤保险协议医疗机构，以及50%以上工伤保险协议康复和辅助器具配置机构支持跨省直接结算；至“十五五”期末，实现本市全部三级工伤保险协议医疗机构，以及全部工伤保险协议康复和辅助器具配置机构均支持跨省直接结算。凭据本市实际和工伤职工就医需求，稳妥推动更多职业病、骨折、烧伤整形等专科协议机构支持跨省直接结算。

　　（二）落实就医地统一治理事情要求。各级经办机构要将异地来京就医工伤职工纳入本市统一治理，执行国家和本市就医划定和流程，为其提供与本市工伤职工相同的服务和治理，严格凭据国家和本市划定审核结算用度，同步做好数据统计分析等事情。市工伤保险事务治理中心（以下简称市工伤中心）应将异地就医事情纳入本市协议治理规模，结合实际完善协议内容，强化基金支出治理，增强对协议机构的羁系。

　　（三）规范协议机构服务行为。协议机构要严格履行协议内容，认真核对工伤职工身份信息和存案信息，按划定实时、如实、准确、完整传输工伤职工就医、结算及其他相关信息。协议机构应严格凭据国家和本市工伤保险等有关划定提供医疗、康复、辅助器具配置服务，做到因伤施治，伤病疏散，合理诊疗等，对治疗非工伤所发生的用度，就医中发生的超尺度、超目录规模和不切合诊疗通例的用度，及其他违反工伤保险有关划定的用度，工伤保险基金不予支付。

　　四、提升异地就医直接结算经办治理水平

　　（一）落实经办职责。本市异地就医直接结算事情由市、区两级经办机构卖力。市工伤中心卖力统一组织、指导协调全市经办机构和协议机构开展相关事情，制定经办细则，同时做好协议治理、存案治理、持卡就医和结算、用度监控、监视检查、数据统计分析、运行羁系、政策宣传培训等事情。市人力资源社会保障局大数据中心（以下简称大数据中心）卖力实时落实信息系统建设相关要求，积极推进社会保障卡应用。PA视讯市社会保险基金治理中心卖力会同市工伤中心按国家及本市要求，做好异地就医资金治理事情。各区相关经办机构具体卖力本辖区工伤保险异地就医直接结算存案及信息上传、协议治理、用度审核结算等具体经服务务。各级经办机构应认真落实国家和本市关于异地就医直接结算事情要求，不停提升经办治理服务水平。

　　（二）深化信息系统建设和应用。市工伤中心和大数据中心要凭据国家统一技术尺度和事情要求，组织完善本市工伤保险业务系统，增强与国家异地就医系统的对接，积极稳妥组织推动好本市协议机构的信息系统革新和对接，鼎力大举推进社会保障卡的应用，不停提升本市工伤保险联网结算水平和信息化治理能力。各级经办机构和各协议机构要强化业务协同，充实依托国家异地就医系统，实时按划定传输存案、就医、结算等信息，支持资金定期清分，引导工伤职工合理有序就医。

　　（三）强化风险防控。市工伤中心应不停完善异地就医经办治理机制，充实分析利用国家异地就医系统等的就医数据，科学有效做好基金宁静治理和使用情况分析；要增强与异地相关经办机构的相同协调与配合，对金额大、频次高、存案期间两地双向支出等用度增强羁系和考核；要强化本市工伤保险业务系统技防功效，结合实际不停完善系统事中管控规则，对协议机构的协议履行情况连续组织开展日常、专项、年度等监视检查，不停强化风险防控，有效防范种种违规、骗保行为发生，确保基金宁静。

　　五、相关事情要求

　　（一）增强组织领导。异地就医直接结算事情是落实国务院加速推进政务服务“跨省通办”事情要求，提升人社信息化便民服务水平的重要举措。人力资源社会保障部门要提高站位，强化组织领导和统筹谋划，会同财政、卫生康健等部门扎实组织实施。财政部门要凭据经办机构请款，按划定实时划拨跨省异地就医资金，合理部署事情经费，增强与经办机构对账治理，确保账账相符、账款相符，按职责落实好资金治理相关事情。卫生康健部门要指导相关医疗机构积极配合落实跨省异地就医各项任务，提高服务能力，保障医疗质量和宁静。相关部门要落实事情责任，密切协调配合，确保定时完成目标任务。

　　（二）提升事情保障能力。全面开展异地就医直接结算事情，要服务好本市工伤职工异地就医需求，也要保障好连续增多的外埠工伤职工来京就医需求。各级人力资源社会保障部门要凭据治理和服务需要，实时增强工伤保险机构和干队伍伍建设，结合业务需要合理配备专业干部，保障须要的专职事情人员和办公条件；要充实调动协议机构积极性，并增强对协议机构事情指导，配合做好经办事情，不停提高事情质效，确保工伤保险基金宁静。 

　　（三）做好宣传引导和总结完善。各级经办机构要强化为民服务意识，多渠道开展宣传和经办服务，落实对工伤职工的政策解读、就医指引、信息查询、经办指南、投诉举报处置惩罚等服务措施。各级人力资源社会保障部门要密切关注运行情况，落实好维护基金宁静各项事情要求，创新服务举措，适时开展普通门诊跨省联网直接结算。各级人力资源社会保障、财政、卫生康健等相关部门要结合职责认真总结事情经验成效，实时研究解决问题，完善事情措施，稳妥推进各项事情。

　　本通知自印发之日起施行，《关于本市开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点事情的通知》（京人社工发〔2024〕5号）停止执行。

PA视讯市人力资源和社会保障局　　　　

PA视讯市财政局　　　　

PA视讯市卫生康健委员会　　　　

2025年7月21日　　

　　（此件主动果真）