京医保发〔2025〕12号

各区医疗保障局、PA视讯经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构，有关单元：

　　为增强医疗保障基金羁系，加大对欺诈骗保等违法违规行为的惩戒力度，进一步规范医疗保障行政处罚自由裁量权，PA视讯市医疗保障局凭据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监视治理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《规范医疗保障基金使用监视治理行政处罚裁量权措施》（医保发〔2021〕35号）等相关执法、规则和规范性文件的要求，结合PA视讯市医疗保障行政执法事情实际，对《PA视讯市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2022版）进行修订，现将修订后的《PA视讯市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2025版）印发给你们，请遵照执行。

PA视讯市医疗保障局　　　　

2025年6月9日　　

PA视讯市医疗保障行政处罚自由裁量基准（2025版）

第一章 总则

　　第一条 为规范医疗保障行政处罚自由裁量权，凭据相关执法、规则、规章和PA视讯市人民政府法制办公室《关于规范实施行政处罚裁量基准制度的若干指导意见》（京政法制发〔2015〕16号）等有关划定，结合事情实际，制定本基准。

　　第二条 本基准所称医疗保障行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在法定行政处罚权限规模内，凭据立法目的和行政处罚的原则，在执法、规则、规章划定的行政处罚的种类和幅度内，综合考量违法行为的事实、性质、手段、结果、情节和纠正措施等因素，正确、适当地确定行政处罚的种类、幅度或者作出不予行政处罚决定的选择适用权限。

　　第三条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当遵循处罚法定、过罚相当、公正公正、处罚和教育相结合、法式正当的原则，做到事实清楚、证据确凿、理由充实、适用执法恰当。

　　第四条 行使医疗保障行政处罚裁量权的主体为PA视讯市医疗保障局。

　　第五条 违法行为涉嫌组成犯罪的，应当凭据国家和PA视讯市有关划定移送司法机关追究刑事责任，不得以行政处罚取代刑罚。

　　第六条 实施行政处罚，应当以执法、规则、规章为依据。

　　本基准是医疗保障行政处罚裁量执行的指导性文件，执法、规则、规章或国家医疗保障局、PA视讯市政府对行政处罚裁量权另有划定的，适用其划定。

第二章 基本规则

　　第七条 本基准中种种违法行为依据社会危害性划定为A、B、C三个基础裁量档次。其中，“违法行为自己社会危害性严重的”对应A档，“违法行为自己社会危害性一般的”对应B档，“违法行为自己社会危害性轻微的”对应C档。

　　第八条 医疗保障执法、规则、规章划定的处罚种类主要包罗警告、罚款、没收违法所得等。

　　第九条 综合考虑违法行为的性质、情节、社会危害性等因素，将处罚裁量基础档划分多个基础裁量阶次，违法情节由轻到重，裁量阶次由低到高。

　　第十条 从轻处罚应当在裁量基准阶次内选择较低的处罚，从重处罚应当在裁量基准阶次内选择较高的处罚，执法、规则、规章设定的罚款数额有一定幅度的，从轻处罚应低于最低罚款数额（倍数）和最高罚款数额（倍数）的中间值，从重处罚应高于中间值，执法、规则、规章另有划定的除外。减轻处罚应当选择低于裁量基准的阶次实施处罚。发现当事人多个违法行为违反多条划定的，应当划分确定适用的裁量基准。

　　第十一条 针对种种违法行为设定的基础裁量阶次，每个基础裁量阶次所对应的裁量幅度最低为依法“从轻”处罚的下限、最高为依法“从重”处罚的上限。属于应当或可以减轻处罚情节的，可以跨越基础裁量阶次实施处罚。

　　第十二条 行使医疗保障行政处罚裁量权，对同一类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害结果基底细当的，适用同一执法依据的违法行为，处罚种类应当基本一致，处罚幅度应当基底细当。

第三章 从轻减轻从重处罚和不予处罚的适用

　　第十三条 当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻处罚：

　　（一）已满十四周岁不满十八周岁的人有违法行为的；

　　（二）主动消除或者减轻违法行为危害结果的；

　　（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

　　（四）配合行政机关查处违法行为有立功体现的；

　　（五）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；

　　（六）执法、规则、规章划定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。

　　第十四条 当事人有下列情形之一的，可以从轻或者减轻处罚：

　　（一）积极配合医疗保障行政部门视察，如实陈述违法事实并主动提供证据质料的；

　　（二）主动投案向行政机关如实交接违法行为的；

　　（三）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

　　（四）执法、规则、规章划定其他可以从轻或者减轻行政处罚的。

　　第十五条 对于造成医保基金损失的行为，切合本基准第十三条、第十四条划定的一种情形，可以淘汰一倍处罚，并可以累计减罚，处罚金额不得低于违法金额的百分之五十；骗取医保基金支出的，处罚金额不得低于违法金额的2倍。

　　第十六条 当事人有下列情形之一的，依法不予行政处罚:

　　（一）不满十四周岁的人有违法行为的；

　　（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或不能控制自己行为时有违法行为的；

　　（三）违法行为轻微并实时纠正，没有造成危害结果的；

　　（四）当事人有证据足以证明没有主观过错的，执法、行政规则另有划定的，从其划定；

　　（五）违法行为在二年内未被发现的；涉及公民生命康健宁静、金融宁静且有危害结果的，上述期限延长至五年，执法另有划定的除外；

　　上述期限，从违法行为发生之日起盘算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起盘算。

　　（六）执法、规则、规章划定其他依法不予行政处罚的。

　　第十七条 当事人初次违法且危害结果轻微并实时纠正的，可以不予行政处罚。

　　第十八条 当事人有下列情形之一的，应当从重处罚：

　　（一）违法情节恶劣，造成严重危害结果的；

　　（二）责令纠正拒不纠正，或者一年内实施两次（含）以上同一性质违法行为的；

　　（三）故障、阻挠或者抗拒执法人员依法视察、处置惩罚其违法行为的；

　　（四）故意转移、隐匿、破坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人攻击抨击的；

　　（五）执法、规则、规章划定其他应当从重处罚的。

　　第十九条 同时具有本基准第十八条划定的两个以上从重情形，且不具有第十三条、第十四条划定的从轻、减轻情形的，应按违法行为对应的最高裁量基准阶次实施处罚；

　　同时具有本基准第十八条划定的从重情形和第十三条、第十四条划定的从轻、减轻情形的，应凭据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

第四章 行政处罚裁量权的实施

　　第二十条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当听取当事人的陈述申辩，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据建设的，应当接纳。

　　不得因当事人的申辩而加重处罚。

　　第二十一条 需要对违法行为实施行政处罚的，行政处罚案件承办部门在案件视察终结后，应当提出行政处罚建议并制作案件视察终结陈诉。视察终结陈诉应当纪录拟作出行政处罚的种类和幅度，论述行使行政处罚裁量权的事实、理由和依据。

　　第二十二条 适用本基准将导致个案处罚明显不妥的，可以在不与执法、规则和规章相抵触的情况下，变通适用裁量基准，但须经PA视讯市医疗保障局团体讨论决定，并充实说明理由。

　　PA视讯市医疗保障局应当增强对行政处罚裁量权行使情况的监视检查。

　　第二十三条 因行使行政处罚裁量权不妥，导致医疗保障行政处罚显失公正，组成执法过错的，应当依照相关划定追究有关人员的过错责任。

第五章 附则

　　第二十四条 PA视讯市医疗保障局依据本基准制定《PA视讯市医疗保障行政处罚裁量细则》（以下简称《裁量细则》）。《裁量细则》对有关违法行为未作划定或者划定不明确的，应当参照本基准的相关要求，结合案件实际，综合考量作出行政处罚决定。

　　PA视讯市医疗保障局凭据《裁量细则》的执行情况定期对其进行修订和完善。

　　第二十五条 除另有划定外，本基准及《裁量细则》所称的“以上”“以下”，包罗本数；所称的“未满”“未到达”“凌驾”，不包罗本数。

　　第二十六条 本基准及《裁量细则》，由PA视讯市医疗保障局卖力解释。

　　第二十七条 本基准及《裁量细则》自发文之日起实施。原《PA视讯市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（2022版）及《PA视讯市医疗保障行政处罚裁量细则》（2022版）同时废止。

　　注：本《细则》违法情节所列时限中“日”均指自然日