京医保发〔2025〕16号

各区医疗保障局、PA视讯经济技术开发区社会事业局，各有关定点医疗机构：

　　为稳妥推进按病组（DRG）付费革新，合理兑现临床价值，PA视讯市医疗保障局制定了《PA视讯市按病组（DRG）付费特例单议治理措施（试行）》，现将文件印发给你们，请遵照执行。

PA视讯市医疗保障局　　　　

2025年11月18日　　

PA视讯市按病组（DRG）付费特例单议治理措施（试行）

第一章  总则

　　第一条 为进一步完善本市按病组（DRG）付费，凭据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关事情的通知》（医保办发〔2024〕9号）和《PA视讯市医疗保障局关于开展国家医疗保障按病组（DRG）付费2.0版事情有关问题的通知》（京医保发〔2024〕24号）要求，用好特例单议机制，合理兑现临床价值，制定本措施。

　　第二条 本规则所称的特例单议，是指在DRG付费中因住院时间长、病情庞大、资源消耗过高、多学科联合诊疗、新药新技术使用等用度高值病例，以及短期内离院、第三方赠药等用度低值病例。其中，新药新技术相关病例执行本市新药新技术除外支付政策，其余病例经医疗机构自主申报、市区医保经办部门组织评审，切合条件的可凭据实际调整支付方式，按划定予以支付。

　　第三条 坚持公正公正、果真透明、权责清晰、规范有序的原则，增强医疗机构与医保部门的相同协商，连续提升特例单议事情效能，解除医疗机构收治庞大危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、须要、适宜的医疗服务。

　　第四条 市级医保部门卖力特例单议规模、流程和结算方式等规则制定，以及开展争议处置惩罚、抽查复查等增强对各区审核的指导监视，各区医保部门卖力审核、反馈、追回补支等具体业务。

　　第五条 市区两级医保经办部门组建专家团队，评审专家库应由熟悉医保支付方式革新相关政策的医保治理、临床医护、病案治理等人员组成。

第二章  申报要求

　　第六条 切合下列条件之一的病例，可申报特例单议。

　　（一）住院总用度高于支付尺度的用度高值病例。主要包罗以下病例：

　　1.住院总用度凌驾该病组支付尺度3倍（含）的病例；

　　2.住院天数凌驾该病组历史平均住院天数2倍（含），且住院总用度凌驾病组支付尺度2倍（含）的病例；

　　3.需要转科或多学科联合诊疗的疑难危重病例，且住院总用度凌驾该病组支付尺度2倍（含）的病例；

　　4.重症监护病房床位使用天数凌驾该病例住院床位使用总天数60%（含），且住院总用度凌驾该病组支付尺度2倍（含）的病例；

　　5.因诊疗项目、价钱调整等客观原因导致住院总用度凌驾该病组支付尺度2.5倍（含）的病例。

　　（二）住院总用度低于支付尺度的用度低值病例，主要包罗以下病例：

　　1.住院总用度低于该病组支付尺度1/3（含）的病例；

　　2.因短期死亡、非医嘱离院、第三方赠药等原因，住院总用度不足该病组支付尺度1/2（含）的病例；

　　3.其他原因导致未发生焦点治疗用度或服务不足的病例。

　　第七条 凭据医疗机构级别、重点学科生长等情况确定用度高值病例的申报比例。其中，国家医学中心、国家临床研究中心等肩负国家重点事情的定点医疗机构申报数量不凌驾DRG结算总病例数的4%，三级定点医疗机构申报数量不凌驾DRG结算总病例数的3%，其余定点医疗机构申报数量不凌驾DRG结算总病例数的2%。用度低值病例不限制申报数量，应报尽报。

　　第八条 特例单议申报质料主要包罗：

　　（一）对切合条件的用度高值病例，定点医疗机构逐例提交申报病例及相应的说明质料，包罗病程纪录、检查化验单等全部归档病历以及其他说明质料。

　　（二）对切合条件的用度低值病例，申请按DRG结算的病例需提交相应证明质料，其余无需证明质料直接提交申报病例。

第三章  事情流程

　　第九条 对切合条件的病例，由定点医疗机构随时向所在区医保经办机构进行申报。定点医疗机构应按要求实时、全面申报，于患者结算之日起一个月内完成申报事情，制止跨周期申报或补报。次年一个月内完成上一年度全部申报，逾期视为自动放弃申报。

　　第十条 各区医保经办机构对于报送质料不完整或存在疑问的应见告定点医疗机构增补相关资料，定点医疗机构应在收到通知5个事情日内增补报送相关资料。逾期不补报或补报不完整的，视为自动放弃申报。

　　第十一条 用度高值病例在上传医保结算清单结算时先行凭据DRG付费，并凭据申报比例，事后由医疗机构通过医保信息平台随时向所在区医保经办机构申报按项目结算。用度低值病例中，住院总用度低于该病组支付尺度1/3（含）的病例，医保信息平台直接按项目进行结算；住院总用度与病组支付尺度比值介于1/3-1/2（含）的病例，医保信息平台先行按项目进行结算,若住院诊疗完整规范，结余率较高因成本控制或政策原因导致，医疗机构可申报按DRG付费;其他结余病例医保信息平台先行凭据DRG结算，若住院存在短期内死亡、非医嘱离院等原因导致住院诊疗不足的，医疗机构应申报按项目付费。

　　第十二条 市级医保经办机构建设智能审核和人工审核相结合的审核规则。用度高值中，未通过智能审核规则的病例，各区经办机构进行人工审核。用度低值中，各区经办机构重点对医疗机构申报按DRG结算的病例进行人工审核。

　　第十三条 各区医保经办机构对于未能自动通过审核的病例组织专家进行人工审核。医保经办事情人员重点对病例用度的合规性进行审核，评审专家重点对治疗和用度的合理性进行审核。专家评审原则上应不少于3名专家，总人数以单数为宜。专家评审形式凭据电子病案情况、信息系统建设等情况逐步由线下评审向线上盲审过渡。

　　第十四条 各区医保经办机构按月或季度开展特例单议审核事情，并于隔月月底前，向医疗机构反馈上一周期审核结果。对于未通过特例单议审核的病例应说明原因。

　　第十五条 对于总额预付医疗机构，用度高值病例中通过特例单议审核的按项目付费进行补支记账；医疗机构申请按DRG付费的用度低值病例通过特例单议审核的按DRG付费进行补支记账；医院主动申报的用度低值病例凭据项目进行追回记账。未通过审核病例，退出特例单议，维持原支付结果。对于预算治理医疗机构按上述措施据实支付。

　　第十六条 建设争议处置惩罚事情机制。对于未通过区级审核的病例，定点医疗机构对审核结果存在异议的，可在获知审核结果后5个事情日内向市级医保经办机构申请复审。市级医保经办机构组织专家进行审核，并确定最终结果。

第四章  监视治理

　　第十七条 建设完善区级审核、市级抽查的审核机制。充实利用智能审核手段，提升特例单议事情效能。区级医疗机构强化内部监视，严格审核流程，确保评审结果公正、公正。

　　第十八条 各定点医疗机构要建设完善内部申报治理流程，充实尊重临床科室申报需求，发挥临床科室主动性。原则上，对于切合条件的病例，由医保部门按要求统一申报。医院应在人员与信息系统方面提供支持。同时增强数据质量控制，确保申报病例数据真实、规范、完整和准确。

　　第十九条 市区两级经办机构要增强对评审专家的监视治理。对在评审历程中存在营私舞弊、利益输送、应当主动回避而未回避等行为的专家，取消其特例单议专家评审资格，并通报所在定点医疗机构。

第五章 附则

　　第二十条 本治理措施自2025年12月1日起试行。试行期间，此前文件划定与本措施纷歧致的，以本措施为准；国家出台相关政策文件的，以国家文件为准。

　　附件