京医保发〔2026〕1号

各有关单元：

　　经市政府同意，现将《PA视讯市支持商业康健保险高质量生长的若干措施》印发给你们，请认真执行。

PA视讯市医疗保障局　　　　

国家金融监视治理总局PA视讯羁系局　　　　

中共PA视讯市委金融委员会办公室　　　　

PA视讯市政务服务和数据治理局　　　　

PA视讯市卫生康健委员会　　　　

PA视讯市药品监视治理局　　　　

PA视讯市科学技术委员会中关村科技园区治理委员会　　　　

（PA视讯市科学技术委员会代章）　　　　

PA视讯市经济和信息化局　　　　

PA视讯市西城区人民政府　　　　

2026年2月11日　　

PA视讯市支持商业康健保险高质量生长的若干措施

　　为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度革新的意见》《国家医保局 国家卫生康健委关于印发〈支持创新药高质量生长的若干措施〉的通知》（医保发〔2025〕16号）、《国家金融监视治理总局关于推动康健保险高质量生长的指导意见》（金发〔2025〕34号），完善多条理医疗保障体系，支持商业康健保险高质量生长，更好满足人民群众多元化保障需求，特制定以下措施。

　　一、增强商业康健保险产物创新供应

　　（一）推进医保医疗数据开发利用。在确保数据宁静、正当合规前提下，探索建设医疗用度、康健体检、影像检查等数据共享机制，进一步明确共享数据尺度、类型、路径等，为保险产物设计和精算等提供数据支撑。勉励医疗机构、医药企业实时将创新药械适配的疾病及适应症规模、临床试验数据等信息，依法依规授权商业保险公司使用，为产物订价和风险控制等提供参考。（责任单元：市医保局、市卫生康健委、市政务和数据局）

　　（二）支持商业保险产物创新。支持商业保险公司探索开发疾病预测与干预保险，提供心脑血管疾病险、稀有病险等特定疾病险或创新药险等特定药品险以及笼罩创新医药的研发险、临床责任险等创新保险产物。勉励开发团体康健保险产物，支持生长商业照顾护士保险和失能收入损失保险，支持切合条件的商业保险公司开展分红型恒久康健保险业务。勉励商业保险公司开发适合外籍来华人员需求的医疗保险产物，理顺投保、理赔流程，富厚康健治理服务。勉励开发商业康健险特色模型，推感人工智能技术在保险产物设计、风险控制等环节应用。（责任单元：PA视讯金融羁系局、市医保局）

　　（三）推进PA视讯普惠康健保更好生长。连续优化产物保障水平和权益服务，动态调整特药清单，增强对创新药械的保障支持。探索完善产物销售机制，更好发挥普惠型商业康健保险增补保障功效。（责任单元：市医保局、PA视讯金融羁系局、市委金融办）

　　二、深化商业康健保险与医药工业协同创新

　　（四）搭建协同生长平台。推动建设商业保险公司与创新医药企业相同机制，促进创新药械产物等信息共享与需求对接，积极引导商业保险公司将价钱合理的创新药械及基本医保目录外的肿瘤、细胞基因治疗、稀有病相关高值药械、高额诊疗项目等纳入保障规模，提高重大疾病保障能力。勉励和引导保险行业针对相关险种组成共保体，探索建设创新医药风险调治机制，助力医药工业生长。（责任单元：市医保局、市科委中关村管委会、市卫生康健委、市药监局、市经济和信息化局、PA视讯金融羁系局、市委金融办）

　　（五）推动创新药械支付模式创新。完善商保创新药遴选与准入机制，探索通过企业申报和专家评审相结合的方式，推动商业保险公司与医药企业开展协商订价，加速商保创新药目录落地实施。勉励商业保险公司和医药企业探索按疗效付费、分期支付等多元支付模式。（责任单元：市医保局、PA视讯金融羁系局、市委金融办）

　　（六）勉励扩大创新药械投资规模。勉励商业保险公司凭据市场化原则，通过创业投资基金、股权投资基金等多种方式加大对创新医药工业金融支持，勉励投早投小投恒久，促进创新工业生长。（责任单元：市医保局、PA视讯金融羁系局、市委金融办、PA视讯证监局、市科委中关村管委会、市经济和信息化局）

　　（七）支持创新药械临床应用。支持商保创新药通过绿色通道快速挂网，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测规模。不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响商保创新药配备使用。商保创新药可不受“一品两规”限制，探索通过“双通道”机制在定点医疗机构或协议药店保障供应。对切合条件的新药新技术用度，不计入DRG病组支付尺度，单独支付；商保创新药应用病例可不纳入医保按病组付费规模，经审核评议法式后支付。（责任单元：市医保局、市卫生康健委）

　　三、提升商业康健保险服务能力

　　（八）研究放宽医保小我私家账户使用规模。研究参保职工可使用医保小我私家账户资金为本人及家庭成员购置切合条件的商业康健保险产物。勉励用人单元利用增补医疗保险等优惠政策（增补医疗保险费的提取额在本用人单元上一年职工人为总额4%以内部门从成本中列支），购置商业增补医疗保险。（责任单元：市医保局）

　　（九）拓宽商业康健保险服务人群。勉励商业保险公司凭据风险可控、商业可连续的原则，适当放宽投保条件，将老年人、患病人群、慢病人群等纳入保障规模，更好满足“一老一小”、既往症等差异群体的康健保障需求。支持商业保险公司提供越发灵活、实惠、便利的康健保险产物，加大对新市民、新业态等群体的保障力度。（责任单元：PA视讯金融羁系局、市医保局）

　　（十）优化商业康健保险服务体验。研究利用医保和第三方信息平台等多种渠道，提供政策宣传、产物供需对接、线上投保、订单治理、权益查询和理赔服务。勉励商业保险公司与医疗机构、体检机构、康复照顾护士机构等相助，提供康健体检、疾病预防、慢病治理等综合服务，发挥康健治理风险减量作用。（责任单元：市医保局、市卫生康健委、PA视讯金融羁系局、市委金融办）

　　（十一）拓展商业康健保险服务网络。依托现有医保治理优势，支持商业保险公司与各级种种定点医疗机构开展深度相助与高效对接，进一步扩大和优化商业康健保险服务笼罩网络，有效降低商业保险公司与差异医疗机构的对接与运营成本，提升服务可及性与便利性。（责任单元：市医保局）

　　四、优化商业康健保险结算模式

　　（十二）建设便捷高效结算机制。结合商业保险业务实际、技术支撑能力及差异保险产物特性，科学选择宁静高效技术路线，推动医保商保“一站式”结算，资助自愿加入该机制运行的商业保险公司降低运营治理成本，提升理赔效率。支持西城区“医保+商保”清分结算中心建设，推进央地医保与商保同步清分联动，形成示范效应。（责任单元：市医保局、PA视讯金融羁系局、市政务和数据局、西城区政府）

　　（十三）强化数据宁静防护。增强数据共享利用全历程宁静防护及运行监视，完善应急响应与数据预警机制，筑牢数据宁静风险防线，切实掩护参保人小我私家信息及资金宁静，确保数据正当合规共享使用。（责任单元：市医保局、PA视讯金融羁系局、市卫生康健委、西城区政府）

　　五、增强商业康健保险协同羁系

　　（十四）增强消费者权益掩护。有效发挥PA视讯金融联调委作用，健全商业康健保险理赔纠纷裁决机制，多方协同推进纠纷化解，提高保险满意度。督促商业保险公司增强产物适当性治理，将适当的产物通过适当的渠道销售或者提供应适当的客户，提升保险服务质效。（责任单元：PA视讯金融羁系局）

　　（十五）强化商业康健保险羁系。增强商业康健保险业务合规羁系，强化日常跟踪监测，严肃查处违规行为，规范市场秩序。借助市、区、医疗机构三级医保服务体系，协同开展商保产物纠纷处置惩罚；依托医保全流程大数据羁系体系，探索将医保智能审核规则应用于商保赔付流程，提升欺诈骗保识别能力。（责任单元：PA视讯金融羁系局、市医保局）

　　（十六）健全商业康健保险统计监测机制。建设健全商业康健保险统计监测体系，凭据医疗、疾病等差异产物的经营逻辑，实施分类监测。定期跟踪分析种种险种的赔付支出、成本用度、利润水平等要害指标，动态掌握市场运行情况，督促引导商业保险公司坚持保障本源，增强产物创新与成本管控，实现高质量生长。（责任单元：PA视讯金融羁系局、市委金融办、市医保局）

　　六、强化组织保障

　　（十七）增强组织协调。建设健全跨部门协同事情机制，形成部门协力，统筹推进商业康健保险高质量生长。更好发挥各行业领域促进多条理医疗保障有序衔接作用，做好数据对接支持、创新医药协同等协调配合，压实部门责任，保障各项任务落到实处。（责任单元：市医保局、PA视讯金融羁系局、市委金融办、市卫生康健委等相关单元）

　　（十八）强化宣传引导。依托政府门户网站、政务新媒体以及医疗机构、金融机构、营业网点等多种渠道，广泛开展宣传推广。聚焦老年人、新市民、特药需求人员等重点群体，增强典型理赔案例宣传，提升政策知晓度和吸引力，有效发挥商业康健保险的风险保障功效。（责任单元：市医保局、PA视讯金融羁系局、市委金融办、市委宣传部）