京政办发〔2022〕8号

各区人民政府，市政府各委、办、局，各市属机构：

　　经市政府同意，现将《健全PA视讯市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施措施》印发给你们，请认真贯彻落实。

PA视讯市人民政府办公厅　　　　

2022年3月6日　　

健全PA视讯市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施措施

　　为进一步完善相助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，切实减轻职工医疗用度肩负，凭据《国务院办公厅关于建设健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)要求，结合本市实际，制定本实施措施。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为，又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加速基本医保重点领域和要害环节革新，通过完善职工医保门诊统筹、实施职工医保小我私家账户革新等措施，进一步健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗用度肩负，实现制度越发公正更可连续。

　　(二)基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保革新后待遇水平不降低。坚持协同联动，完善门诊保障机制和革新小我私家账户制度同步推进、逐步转换，实现有效衔接。

　　二、主要措施

　　(三)革新小我私家账户计入措施。在职职工小我私家账户由小我私家缴纳的基本医疗保险费计入，计入尺度为本人参保缴费基数的2%，单元缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。退休人员小我私家账户继续由统筹基金定额划入，具体划入尺度为：不满70周岁的按100元/月尺度划入、70周岁(含)以上的按110元/月尺度划入。以上尺度需要进行调整时，由市医保局会同市财政局研究提出调整方案，报市政府批准后宣布实施。

　　(四)规范小我私家账户使用治理。健全小我私家账户使用治理措施，建设对小我私家账户全流程动态治理机制，增强对小我私家账户使用、结算等环节的审核，实现小我私家账户资金专款专用，提高医保基金使用效率。小我私家账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策规模内自付用度；可以用于支付参保人员本人及其配偶、怙恃、子女在定点医疗机构就医发生的由小我私家肩负的医疗用度，以及在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材发生的由小我私家肩负的用度；支持用于购置与基本医疗保险相衔接的本市商业康健保险产物。探索小我私家账户用于支付参保人员本人及其配偶、怙恃、子女加入本市城乡居民基本医疗保险和恒久照顾护士保险的小我私家缴费。小我私家账户不得用于公共卫生用度、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障规模的支出。

　　(五)增强门诊共济保障能力。职工医保参保人员发生的门诊医疗用度，医保基金的起付尺度、支付比例和最高支付限额，以及门诊慢特病保障、定点零售药店用药门诊保障、“互联网+”医疗服务医保支付等相关政策按基本医疗保险划定执行。不停完善职工医保门诊和大病保障待遇政策，需要进行调整时，由市医保局会同市财政局研究提出调整方案，报市政府批准后宣布实施。

　　(六)完善治理服务措施。落实国家关于定点医药机构治理要求，完善本市定点医药机构动态治理，为参保人员提供适宜的医疗服务和药品服务。通过支持下层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范恒久处方治理等有效措施，引导参保人员在下层就医首诊。

　　(七)加速推进门诊用度跨省异地就医直接结算。配合全国统一的医疗保障信息平台建设，逐步扩大门诊用度异地就医直接结算定点医疗机构规模，实现全市定点医疗机构普通门急诊用度跨省直接结算全笼罩。做好门诊慢特病跨省直接结算事情。

　　(八)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。强化医保基金总额预算治理，构建完善总额预算医疗机构质量评价体系，提升医保部门对医疗机构的治理质量和水平。积极推进在部门下层医疗机构门诊试行高血压、糖尿病等慢性病由按就医项目付费革新为按人头付费；研究探索门诊病人组合付费；对不宜打包付费的门诊用度，可按项目付费。凭据国家要求，科学合理确定医保药品支付尺度，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价钱合理的药品。

　　(九)增强医保基金监视治理。严格执行医保基金预算治理制度，增强基金考核制度和内控制度建设。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监视治理条例》，建设医保基金宁静防控机制，强化对医疗行为和医疗用度的羁系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。严厉攻击欺诈骗保行为，确保基金宁静高效、合理使用。

　　三、组织实施

　　(十)增强组织领导。建设健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度革新的重要内容，涉及宽大参保人员切身利益，政策性和技术性强。市医保局、市财政局要会同相关部门增强对各区的事情指导，结合本市实际，进一步明确和细化政策划定；各区要高度重视，抓好事情落实，上下联动，形成协力，确保各项任务定期完成。

　　(十一)注重宣传引导。充实宣传建设健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗用度肩负、促进制度越发公正更可连续的重要作用，鼎力大举宣传医疗保险共建共享、相助共济的重要意义，积极主动回应社会关切，营造良好舆论气氛。