京医保发〔2025〕21号

各区医疗保障局、人力资源和社会保障局，PA视讯经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构：

　　为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业康健保险创新药品目录〉（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）要求，进一步提高本市参保人员的用药保障水平，规范本市基本医疗保险、生育保险和工伤保险用药支付治理，PA视讯市医疗保障局、PA视讯市人力资源和社会保障局制定了《PA视讯市基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年版）》（以下简称《2025年药品目录》）。现就有关事项通知如下：

　　一、《2025年药品目录》有关要求

　　（一）本次目录调整严格执行国家有关划定，凭据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》中的药品品种、备注、甲乙分类等执行。

　　（二）《2025年药品目录》分凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品（含竞价药品）和中药饮片五部门。其中西药、中成药和协议期内谈判药品（含竞价药品）部门接纳准入法，划定基金准予支付用度的药品；中药饮片部门列出单味或复方均不予支付用度的、单味不予支付用度在复方中合理使用可支付用度的中药饮片及药材两部门。

　　（三）协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付尺度。新增的国家集中带量采购药品以本市中选价钱作为支付尺度。对于确定支付尺度的竞价药品和国家集中带量采购中选药品，实际市场价钱超出支付尺度的，超出部门由参保人员肩负；实际市场价钱低于支付尺度的，凭据实际价钱和医保划定报销。

　　（四）协议期内，若谈判药品或竞价药品存在《2025年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付规模，应由相关企业向国家医保局提出申请，按国家医保局确定支付尺度执行。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价钱不得高于谈判确定的同规格医保支付尺度。

　　（五）对本次目录调整中续约失败被调出的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保、工伤基金可按原支付尺度继续支付。

　　（六）严格落实《基本医疗保险用药治理暂行措施》要求，只有诊断、治疗与病情相符，切合药品法定说明书适应症及医保限定支付规模的方可支付。医保支付规模不是对药品法定说明书的修改，临床医师凭据患者病情合理用药，不受限定支付规模影响。医保支付规模简化表述的，以药品法定说明书为准。各级医疗保障部门可定期收集经办机构、定点医疗机构对医保支付规模的反馈，国家医保局将积极推进医保支付规模的解读事情。

　　二、本市有关政策调整

　　（七）本市门诊特殊疾病“眼底病变眼内注射治疗”用药新增“布西珠单抗注射液”；本市门诊特殊疾病“多发性硬化”用药新增“奥瑞利珠单抗注射液”；本市门诊特殊疾病“中重渡过敏性哮喘生物制剂治疗”调整为“中重度哮喘生物制剂治疗”，新增“本瑞利珠单抗注射液”。国家新版医保药品目录中属于本市门诊特殊病用药报销规模的，凭据药品分类纳入对应的门诊特殊病用药报销规模。

　　三、事情要求

　　（八）医保药品目录调整和国家谈判药品落地实施，是贯彻落实党中央、国务院部署要求、提高参保人员用药保障水平、促进临床技术进步的具体措施。各相关部门要高度重视，提高认识，切实做好有关落实事情，保障医保药品目录调整事情平稳衔接，进一步增强宽大参保人员的获得感。

　　（九）招采部门要在2025年12月底前将谈判药品在集中采购平台上直接挂网。谈判药品挂网价钱不得高于《2025年药品目录》确定的支付尺度；谈判药品协议期内如有同通用名药品上市，挂网价钱不得高于《2025年药品目录》确定的支付尺度。加入现场竞价的企业，在支付尺度有效期内,挂网价钱不得高于竞价时的报价（具体企业、药品及报价另行通知）。

　　（十）各医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构，应凭据《2025年药品目录》和本市“双通道”治理事情要求，实时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。谈判药品可不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响临床用药。

　　（十一）创新药品可按本市按病组（DRG）新药新技术除外支付治理措施进行申报，切合条件的执行本市新药新技术除外支付政策。

　　（十二）各级医疗保障部门要凭据《国家医保局 国家卫生康健委关于建设完善国家医保谈判药品“双通道”治理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)要求，提升谈判药品“双通道”事情治理的规范化、精细化水平，要连续增强对“双通道”处方流转全流程羁系，切实防范和攻击欺诈骗保行为。

　　（十三）各医疗保险经办机构要凭据《2025年药品目录》调整情况实时调整更新医保信息系统，接纳有效措施，做好参保人员医药用度审核结算事情，增强对新增药品和谈判乐成药品用度监测和统计分析。结合谈判药品使用情况，确保基金宁静的前提下，合理调增定点医疗机构医保总额，提高医疗保险基金使用效率。各医疗保险、工伤保险经办机构要增强医保定点医药机构、工伤医疗机构和工伤康复机构协议治理，将合理配备、使用医保目录内药品的有关要求纳入协议内容，积极推动新版目录落地执行。

　　（十四）《商业康健保险创新药品目录》内药品医保基金、工伤保险基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的规模。《商业康健保险创新药品目录》中的创新药应用病例可不纳入医保按病组付费规模，经审核评议法式后支付。

　　（十五）各区医疗保障局、人力资源和社会保障局、各定点医药机构，在事情中遇有问题，要实时妥善处置惩罚。遇有重大问题，实时向PA视讯市医疗保障局、PA视讯市人力资源和社会保障局陈诉。

　　（十六）本通知自2026年1月1日起执行。

PA视讯市医疗保障局　　　　

PA视讯市人力资源和社会保障局　　　　

2025年12月26日　　

附件1

凡  例

　　《PA视讯市基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品用度的尺度。临床医师凭据病情开具处方、参保人员购置与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付药品用度规模参照本目录执行。

　　凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部门，其内容与目录正文具有同等政策约束力。

　　一、目录组成

　　（一）《药品目录》西药部门、中成药部门、协议期内谈判药品（含竞价药品，下同）部门和中药饮片4部门。

　　西药部门、中成药部门、协议期内谈判药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付用度的药品。其中西药部门1446个，中成药部门1335个（含民族药95个），协议期内谈判药品部门472个（含西药411个、中成药61个），共计3253个。

　　（二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类治理，西药甲类药品393个，中成药甲类药品246个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品凭据乙类支付。

　　（三）中药饮片部门所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付用度的品种，包罗单味或复方均不予支付用度、单味使用不予支付用度在复方中合理使用可支付用度的中药饮片及药材两部门。

　　（四）《药品目录》包罗限生育保险基金准予支付用度的品种4个,限工伤保险基金准予支付用度的品种5个。生育保险和工伤保险支付药品用度时不区分甲、乙类。

　　二、编排与分类

　　（五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功效主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。

　　（六）西药部门、中成药部门、协议期内谈判药品划分按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复泛起时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后序次无特别寄义。

　　三、名称与剂型

　　（七）《药品目录》西药部门，2025年直接新增以及由谈判药品部门转入的药品，接纳国家药监部门批准的通用名称，剂型不光列。其他药品名称仍接纳中文通用名，未包罗命名中的盐基、酸根部门，剂型单列；中文通用名中主要化学身分部门与《药品目录》中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基差异的西药，属于《药品目录》的药品。

　　《药品目录》中成药部门和协议期内谈判药品部门的药品接纳国家药监部门批准的通用名称，剂型不光列。

　　《药品目录》收载的药品不区分商品名、规格或生产厂家。通用名中包罗罗马数字的药品单独列出。

　　（八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处置惩罚，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型见下表：

　　（九）中成药剂型中，丸剂包罗水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有合并。

　　（十）“备注”栏标有“◇”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下：

　　1.西药部门第207号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”包罗：复方颠茄氢氧化铝片、复方嗜酸乳杆菌片、复方消化酶胶囊、复方胰酶散、复合乳酸菌肠溶胶囊、铝镁颠茄片。

　　2.西药部门第806号“抗艾滋病用药”是指国家免费治疗艾滋病方案内的药品。

　　3.西药部门第1244号“青蒿素类药物”是指原卫生部《抗疟药使用原则和用药方案（修订稿）》中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联适用药的药物和青蒿素类药物注射剂。

　　4.西药部门第1303号“缓解伤风症状的复方OTC制剂”包罗的品种（通用名称）见下表：

　　四、限定支付规模

　　（十一）“备注”栏中对部门药品划定了限定支付规模，是指切合划定情况下参保人员发生的药品用度，可按划定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品用度时不受限定支付规模限制。经办机构在支付用度前，应核查相关证据。

　　1.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员泛起适应症限定规模情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的用度可按划定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应凭据病情和药品说明书合理用药。

　　2.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

　　3.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的用度时也可支付。

　　4.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付规模。

　　（十二）协议期内谈判药品部门还划定了药品的支付尺度及协议有效期（支付尺度有效期）。

　　（十三）西药部门第806号“抗艾滋病用药”的药品，不属于国家免费治疗艾滋病规模的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按划定支付。

　　国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付规模的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按划定支付。

　　（十四）参保人员使用西药部门第292-309号“胃肠外营养液”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”增补足够营养的住院患者方予支付。

　　（十五）参保人员使用西药部门第1367-1381号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食增补足够营养的患者方予支付。

　　（十六）基本医疗保险参保人员使用乙类药品时，凡未标注小我私家肩负比例的，需由小我私家先肩负10%药品用度，其余90%列入医疗保险基金支付规模。已经标注小我私家肩负比例的，先由小我私家按标注比例肩负，其余部门纳入基本医疗保险基金支付规模。工伤保险和生育保险在支付药品用度时均按甲类支付。

　　五、其他

　　（十七）中成药部门药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培育牛黄。含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付。